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药物治疗,减缓骨质流失
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骨松症:根据纪录,发生髋部骨折的老年人,一年内死亡率约为15巴仙。防治骨松症。已经是立刻该做的事。减缓骨质流失、促进骨质新生,是骨松症药物治疗的两大方向。随着平均年龄的延长,骨质疏松症已成为全球流行病,WHO认为,骨松症造成的健康问题,仅次於心血管疾病。

骨质疏松虽然没有症状,但因此可能产生的骨折却会增加死亡率,据统计,女性有l/3、男性有l/5,在一生中会发生一次脊柱体、髋部或腕部骨折,而髋部骨折的患者,一年内死亡率约为14—36巴仙。

随著各式新药问世,骨松症的治疗已经有显著的进步。骨质疏松症的药物治疗主要针对骨质密度低、骨折风险大,甚至已出现骨折的患者。如同其他疾病,骨质疏松症也是预防重於治疗,药物只是治疗的一部分,其他还需要饮食、生活习惯等配合。药物预防及治疗骨质疏松症主要分为三类,包括破骨抑制剂药物、造骨促进剂药物,还有钙质补充,目前仅有钙及维他命D属於营养补充品,另二类药物则是处方药物,必须由医师开立。

5个一定要知道的答案……如果你是骨质疏松症患者,当医师开立药物时,必须询问以下几个问题:

  • 药品副作用有哪些?
  • 出现了哪些症状应该停药,并来看诊?
  • 药物要服用多久?
  • 多久就测量一次骨密度?
  • 要不要搭配钙片和维他命D?
  • 除了服药,其他的注意事项?

人体骨骼不断除旧布新,破骨细胞负责「除旧」,它游走於骨骼表面,将老旧、待更新的骨骼吞噬,但若吞噬能力太强,可能造成骨质流失,也影响骨骼强度,骨骼的「布新」由特殊的造骨细胞负责,待破骨细胞作用後,就会回填骨骼。如果「除旧」速度大於「布新」,长期可能造成骨骼量减少、骨密度低下、骨质强度减弱等後果。

常见破骨细胞作用大於造骨细胞的情况,就是妇女停经,女性荷尔蒙能抑制破骨细胞,一旦停止分泌,破骨细胞就大量作用,造骨细胞又因为老化跟不上破骨细胞的速度,就可能导致骨质疏松。

所以,「破骨抑制剂」就是抑制破骨细胞作用,大多数骨松症治疗药物属於此类,「造骨促进剂」目前已上市者仅副甲状腺素一种。至於钙质,则是造骨的原料,不但一般人必须适量摄取,骨质疏松症的患者不论服用哪一类型药物,都必须注意饮食中钙质摄取,并适度服用钙片,补充钙质。

根据2004年12月3日卫生署的资料显示:各年龄层男女每天都暍不到一杯牛奶,其中,青少年和成人每天更只有半杯以下,恐怕会有缺钙问题,因此建议大家要多暍牛奶。

但是,人体要充分获得、并利用钙质,只要多暍牛奶就能达到目的吗?

其实,人体要能真正将钙质吸收利用,除了吃进足够的钙质外,还需要借助维他命D调控,再加上运动,尤其是『抵抗地心吸引力』的运动,才能使身体真正保留住钙质,促进成长发育和维持身体健康。所以,钙质,不仅要吃进体内,还要设法留住,才是最佳对策!

破骨细胞抑制剂

破骨细胞作用大於造骨细胞,是引发骨松症的主要原因,所以大多数的骨松症治疗药物,以抑制破骨细胞的作用为出发点,减少骨骼中的钙质流失,减缓或抑制骨质被吸收。

双磷酸盐类 Bisphosphonate

双磷酸盐类化合物最初的作用是防止水管结构阻塞,在一次偶然机会里,发现动物误食双磷酸盐类物质产生低血钙现象,科学家於是进一步研究发现,双磷酸盐类物质可像磷酸般进入骨骼表面,在破骨细胞吞噬骨骼时,抑制破骨细胞活性。研发初期,双磷酸盐类药物仅用於治疗癌症导致破骨细胞加速作用引起的高血钙症,并预防骨骼转移。近几年用於骨质疏松症的治疗,经过大规模临床试验後,默沙东药厂研发的「福善美(FOSAMAX)」由美国食品药物管理局(FDA)核准通过,临床证实可以有效阻断骨质流失、增加骨质、减少骨折发生率。医生指出,由於双磷酸盐类化合物成分与食物结合,将无法被小肠吸收,所以一定要空腹服用,必须在早晨起床後用以180—240cc的白开水服药,服药後至少30分钟内,必须上半身挺直,不能躺下、进食,也不能并服其他药物。一周服用一次的长效剂型可固定选择每周的某一天服用,忘记服药时,可以依上述方式服用,但切记「同一天不能服用两颗」。常见的副作用大多是胃肠症状,如噁心,消化不良,腹泻或便秘等,极少数患者有肌肉酸痛症状,使用者偶尔会发生食道炎、食道溃疡、胃溃疡等,多半是没有遵守服药注意事项所造成,临床研究发现,此类药品若停留在食道上,可能引起食道灼伤。由於透过肾脏代谢,洗肾及严重肾功能障碍患者不宜使用,食道狭窄、贲门异常、无法站立等患者也不建议服用。

HRT 荷尔蒙补充治疗

雌激素可以抑制破骨细胞,让造骨细胞持续填平破骨细胞破坏的骨骼,小幅度增加骨质,是预防停经後妇女骨质流失的方法之一。但自从美国国家卫生院 (NIH)提前终止一项关於使用雌激素和黄体素的大型研究计画後,荷尔蒙补充治疗是否适当便成为争议的焦点,也引发女性对治疗的疑虑。医生认为,长期使用雌性素加黄体素做为荷尔蒙补充治疗,可能增加心血管疾病(提高血栓的机率)及乳癌的风险,但短期使用治疗更年期及骨质疏松症的价值并未被否定。医师建议,更年期初期有相关症状的妇女,视个人状况可以使用,但须经医师谨慎评估,并定期接受乳房检查、子宫颈抹片等筛检。至於荷尔蒙治疗的[替代品],例如异黄酮,确实有某程度的帮助,但仍无法取代药物的效果。

选择性雌激素受体调节器(SERM: Selective Estrogen Receptor Modulators)

雌激素的使用已造成疑虑,医学界於是寻找只作用於骨骼、心血管等部位的雌激素,过去找到的相关药物虽然可以抑制乳癌生长,且对心血管、骨骼有益,但妇女使用後会刺激子宫内膜,甚至还增加子宫内膜癌的罹患率,所以并未广泛用来治疗骨质疏松,直到十余年前,礼来药厂研发出Raloxifene,商品名是「钙稳(Evista) 」。Raloxifene被设计用来预防停经後骨质流失,其作用类似雌激素。临床研究证实,SERM可降低血中胆固醇,而不会造成子宫内膜出血或增生,也不会增加乳癌的危险性————最近更证实Raloxifene可以预防乳癌,药厂已准备申请新的适应症,除了男性患者不适用外,根据研究,Raloxifen与安慰剂相较,发生静脉血栓的危险性约高出2.5—3倍,如深度静脉血栓、肺栓塞等,若有以上病史,也不建议使用。使用者在预期有一段长时期无法活动(如住院卧床)或长途旅程中有活动时间限制时 (如长程飞行),可能暂时停药,Raloxifene在临床常见的不良反应是脸潮红、腿抽筋等,但多数症状并不严重。医生表示,福善美和钙稳合并使用能明显提升治疗成效,不过健保只允许给付其中一项。

抑钙激素 Calcitonin

抑钙激素是一种天然激素,参与体内钙质调节和骨骼的新陈代谢,抑制某种会吸收钙质细胞的活动,减低骨头中钙的流失,增加骨质,对於骨质疏松症所引起的骨头疼痛,有强力止痛效果,目前上市的产品是诺华药厂的「密钙息 (Miacalcic)」,属於人工合成的鲑鱼抑钙激素,由於抑钙激素是一种蛋白质,会被胃酸分解吸收,无法口服,剂型分为鼻腔喷雾剂及注射针剂二种,注射给药时,比较可能引起过敏反应,以及一些令人不舒服的副作用,例如颜面潮红、频尿、噁心和皮肤发痒,鼻腔喷雾给药的副作用是流鼻水。

造骨细胞促进药物

让骨质增生是新的治疗观点。新一代的骨松症治疗药物直接作用於造骨细胞,能增加造骨细胞数目,促进骨质形成。

副甲状腺素 PTH

骨质疏松症最新治疗药物。副甲状腺素掌管血钙浓度,骨骼成长,若分泌过多,可能造成骨量减少,但临床研究发现,若让造骨及破骨细胞每天短暂的暴露於高浓度副甲状腺素的刺激下,破骨细胞不易被活化,造骨细胞反而反应增高,长期下来,可减少骨质流失,而且骨头会变得比较健壮。礼来药厂以基因重组方式合成人类副甲状腺素「骨稳(FORTEO) 」注射液,研究试验证实每日皮下注射(大腿或腹部) ,可以直接让骨质增生,增加造骨细胞作用,使其大於破骨细胞,增加骨质密度。严重骨质疏松症的男女患者都能使用,有助於快速增加骨质密度,降低骨折率,并降低背部疼痛的发生率。

PTH治疗药物FORTEO的建议剂量为20 mcg/一天一次,每支注射笔内的剂量约可使用28天,过了28天使用期,即使仍有剩余药液也不宜再用,此外,原本清澈无色的液体若出现颗粒或混浊,变色,也不应使用,第一次接受FORTEO治疗的患者最好坐下或躺下,避免发生姿势性低血压。由於PTH属於荷尔蒙药物,目前最多只能连续治疗18个月,此外,曾使用福善美的患者,因药物作用的影响,不适合改用PTH,否则反而可能提高骨折的风险,除了上述药物,一般人熟悉的钙片和维他命D也有助强健骨质。钙质是造骨原料,无论使用哪一种药物,都需要合并使用钙片,维他命D3则视需要使用。

钙质

钙是骨骼原料,人体缺乏时,就会动员副甲状腺素分泌,刺激破骨细胞。摄取足够的钙可以降低副甲状腺素活性,抑止破骨细胞,钙片通常被做成盐类,市面上包括碳酸钙、柠檬酸钙,乳酸钙和葡萄糖酸钙等,虽琳琅满目,但选择有二个要点,一是同单位重量可以提供多少的钙元素,另一就是药品的吸收利用情形。以钙含量来说,通常以碳酸钙的钙含量较高,但考量吸收效率,柠檬酸钙效果会比较好,另外,由於必须长期服用,服药的方便性、口味等,都可能影响服药意愿,目前市面上的钙片很多种,如发泡锭、咀嚼锭等,二者都经由肠胃吸收,咀嚼锭吞服後先在口中崩散,再进入胃液中溶解,发泡锭则在吞服前就已溶解。胃酸分泌不足的老年人、肾结石患者应选择溶解度较好的钙片,服用钙片最常见的副作用是便秘,使用者应多摄取水分,钙片有时会与其他药物交互作用,若与其他药物并用,应请教医师或药师,错开服药时间。如果出现厌食、噁心、呕吐、便秘、口乾、多尿等症状,要小心是高血钙。

维他命D3

维他命D3是骨骼代谢、成长及帮助钙质吸收的必备因素,可增加小肠对钙质的吸收。由於日照充足,皮肤容易合成足够的维他命D 3,即使打阳伞也可以,除非先天性缺乏、足不出户,或因特殊状况造成不足,一般并不需要特别补充。骨质疏松症的预防,早在幼年期就该开始。包括:均衡饮食,并充分的摄取钙质如各式乳制品,培养运动习惯,可促进骨骼形成,注意生活习惯,抽菸,喝酒会减少骨骼量,如果是高风险族群,如父母曾因骨松症引发骨折、体重特别轻(如BMI<20)、40岁前停经、使用类固醇累积6个月以上、甲状腺机能亢进超过1年,副甲状腺机能亢进患者、超过65岁……,应评估检测骨密度。

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